中医诊所备案所需材料
一、申报材料(一式3份)
(1)中医诊所备案信息表(带背书)。
(2)医疗机构名称核定申请表(工商核名单)。
(3)医疗机构法定代表人简明材料。(法定代表人签字表、法定代表人任职证明、任职履历表、身份证)(法人机构需要【事业单位法人证书、企业法人证书和工商登记执照、社会和行业组织登记登记证书等】,个人举办不需要)。
(4)医疗机构主要负责人简明材料(医务人员聘用意向书、主要负责人签字表、履历表、从事卫生经历、相关证件复印件)。
(5)拟选医疗机构用房产权证明及房屋使用意向证明(一楼起临街独立商业用房)。
(6)建筑设计平面图。(按实际比例尺作图并标识清楚,指示明晰)。(1:100全标尺 标明上下水门窗排风及污水处理)。
(7)诊所设备清单。
(8)卫生技术人员目录及所有卫生技术人员相关证件复印件。
(9)委托办理人员签字(诊所备案非主要负责人办理,而是委托他人办理的,需提供委托书,应包括委托人和被委托人的姓名、身份证号码,委托人需亲笔签名)。
二、附件:
中医诊所备案信息表
编号:
诊所名称 |
|
诊所地址 |
|
法人名称
(个人举办不填写此项) |
|
法人资质证明编号(个人举办不填写此项) |
|
法定代表人
(个人举办不填写此项) |
姓 名 |
|
联系电话 |
|
身份证号码 |
|
主要负责人 |
姓 名 |
|
联系电话 |
|
身份证号码 |
|
医师资格证编码 |
|
医师执业证编码 |
|
执业类别 |
|
执业范围 |
|
其他医师
(可另附页) |
姓 名 |
执业类别 |
执业范围 |
执业证书编码 |
|
|
|
|
|
|
|
|
药学人员
(选填,可另附页) |
姓 名 |
专 业 |
执业证书编码
(或其他资质证书编码) |
|
|
|
|
|
|
护理人员
(选填,可另附页) |
姓 名 |
专 业 |
执业证书编码 |
|
|
|
|
|
|
医技人员
(选填,可另附页) |
姓 名 |
专 业 |
执业证书编码
(或其他资质证书编码) |
|
|
|
诊所房屋平面
布局图
(可另附页) |
|
诊所设备清单
(可另附页) |
|
所有制形式 |
国有□ 集体□ 股份□ 私有□ 其它□ |
经营性质 |
营利性□ 非营利性□ |
诊疗范围 |
诊疗科目 |
中医(专长)医师执业范围 |
中医诊疗技术和方法(中医微创类技术、中药注射剂、穴位注射等存在不可控的医疗安全隐患和风险的技术除外) |
|
备案人签字
(盖章) |
本机构(人)承诺所填报的信息和所附材料真实、有效。
备案人(盖章) 签字:
年 月 日 |
委托办理人签字 |
签 字:
年 月 日 |
县级人民政府中医药主管部门意见 |
备案机关盖章: 审核人签字:
年 月 日 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
注:1、本表格一式三份。一份由申请人(申请机构)留存,一份由备案的县级人民政府中医药主管部门存档,一份由上级人民政府中医药主管部门存档。
2、执业人员按照实际在诊所执业人员填写,没有的填写无。
3、个人举办的诊所,涉及法人机构事项不需要填写。
医疗机构法定代表人签字表
姓 名 |
|
职务 |
|
人事关系
所在单位 |
|
电话 |
|
工作单位
地 址 |
|
电话 |
|
家庭住址 |
|
电话 |
|
签
字
|
年 月 日 |
人事
关系
所在
单位 |
(章)
年 月 日 |
身份证复印件:
|
本医疗机构印章: 法定代表人印章:
年 月 日 |
|
|
|
|
|
|
医疗机构主要负责人签字表
姓 名 |
|
职务 |
|
人事关系
所在单位 |
|
电话 |
|
工作单位
地 址 |
|
电话 |
|
家庭住址 |
|
电话 |
|
签
字
|
年 月 日 |
人事
关系
所在
单位 |
(章)
年 月 日 |
身份证复印件:
|
本医疗机构印章: 法定代表人印章:
年 月 日 |
|
|
|
|
|
|
医疗机构法定代表人任职证明
卫生局:
兹证明 同志具有完全民事行为能力,符合《医疗机构管理条例实施细则》规定的条件,经正式任命(选举、选聘)拟在 担任 职务,是该医疗机构的法定代表人,按照规定代表医疗机构行使职权。该同志不属(属)党和国家机关、事业单位、社会团体干部、离退休干部兼职。
兼任其他职务情况:
特此证明
人事主管部门 上级主管部门
或公安派出所(章) 或卫生行政部门(章)
年 月 日
注:无主管单位的由户籍所在地公安派出所证明(内容:单位法人的能独立承担民事责任,个人的为非正在服刑人员、具有完全民事行为能力);由原执业医疗机构所辖卫生行政部门证明(内容:不是医疗机构在职、因病退职或者停薪留职的医务人员,五年内未发生二级以上医疗事故,非因违法被吊销执业证书的医务人员,非被吊销《医疗机构执业许可证》的医疗机构法定代表人或者主要负责人,非因道德败坏被开除公职或被开除公职未满五年的医务人员)。
附表9:
任 职 履 历 表
(个人简历)
姓名 |
现名 |
|
性别 |
|
出生年月 |
|
相
片 |
曾用名 |
|
邮编 |
|
联系电话 |
|
现有文化程度 |
|
民族 |
|
职称 |
|
籍贯 |
原籍 |
|
出生地址 |
|
身份证号 |
|
主要特长 |
|
填表人签字、盖章: 年 月 日 |
审查机关 |
盖 章
年 月 日
|
从 事 卫 生 工 作 前 后 履 历
年 月至 年 月 |
在何地区何部门 |
任何职 |
证明人 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
有相关证件 |
发证机关 |
发证时间 |
证书编号 |
毕业证书 |
|
|
|
任职资格证书 |
|
|
|
医师资格证书 |
|
|
|
医师执业证书 |
|
|
|
护士资格证书 |
|
|
|
护士执业证书 |
|
|
|
医务人员聘用意向书
甲方(单位名称): 电话:
乙方(职工姓名): 电话:
家庭地址:
甲方因工作需要,公共聘用工作人员,为了更好地履行甲、乙方的权益和义务,根据国家劳工法律、法规及规定,在平等自愿和协商一致的基础上,双方签订本合同。
一、乙方的工作岗位为 ,必要时甲方可调整安排。
二、本合同采用固定期限形式:合同期为 年,自 年 月 日至 年 月 日。
三、乙方必须将毕业证、技术职称证、身份证、医师(或护士)资格及注册证放置身边备查验,并交一份复印件供甲方备案(恕不退还)。
四、乙方应及时完成甲方所分配的任务,不断提高业务水平,执行劳动安全卫生规定,遵守劳动纪律、职业道德、工作制度、岗位职责、做好本职工作。
五、乙方必需有良好的医德、医风,为医清廉、,不以医谋私、不收受红包等,严禁向患者及家属索取小费。
六、甲方有权对乙方履行各项制度进行督促、检查、考核和奖励。甲方可视情节轻重,给予不同的处分,直至解聘开除。
七、乙方有下列情形之一的甲方有权解除聘用合同:
1、严重违反各项制度的,给甲方造成重大损失的;
2、被依法追究刑事责任的;
3、有贪污、盗窃、赌博、打架斗殴等行为的。
八、乙方有下列情形之一的甲方可以解除合同,但应提前三十日以书面形式通知乙方:
1、乙方患病或非因公负伤,不能从事原工作和甲方另行安排的工作的;
2、甲方认为需要裁减人员时;
3、合同期限满,不再任用时。
九、甲方对乙方在工作期间内提供的劳动工资,月基础工资(包括甲方与乙方商定正常日延长工作时补贴在内): 元,每月奖金(含伙食补助): 元。工资发放日为每月 日,发放上一个月的工资逾期未发,从超出的第5日起每日按劳动工资的1%标准赔给对方。
十、如因工作需要,乙方在工作中需要加班时,甲方应给予加班费补贴,乙方不得以任何借口拒绝加班。
十一、一方违反合同,给对方造成损失时,根据损害的后果和责任大小承认违约的责任。
十二、其它事项本合同没有订明的,按有关规定执行或双方协商解决。双方当事人需要变合同内容的,应双方自愿协商解决。
十三、本合同签订后双方必须严格履行。合同一式两份,甲、乙双方各执一份,均具有同等效力。
甲方(签字): 乙方(签字):
日期: 年 月 日